医疗纠纷中医患双方证据和责任的认定/窦志刚
作者:法律资料网
时间:2024-07-13 09:25:26
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一、基本案情
黑龙江省泰来县某村农民何学林与陈淑艳系夫妻。2009年6月12日何学林妻子陈淑艳因腹部肿大消化不好到泰来县人民医院诊治，入院后医院诊断为肝硬化、门脉高压、脾功能亢进。医院要求对陈淑艳进行手术。2009年6月25日医院给陈淑艳做了脾切除安装腹部引流管手术。手术后陈淑艳腹腔越来越胀，出现胃瘘现象。陈淑艳手术第4天，导流管不畅，第5天医院将引流管取出。医院观察11天，采取了一些措施。2009年7月8日医院对陈淑艳进行了脓肿切开引流手术。术后陈淑艳无法正常进食，何学林等人要求转院。医院于2009年7月17日将陈淑艳送至哈医大二院治疗。哈医大二院诊断为脾切除术后，腹腔感染、肝硬化、胃瘘。2009年7月24日陈淑艳从哈医大二院又转回泰来县人民医院住院治疗。2009年11月4日陈淑艳乏力、头晕、间断呕血，经抢救无效死亡。
原告何学林等人于2009年11月10日申请对死者陈淑艳进行死亡原因的鉴定，经黑龙江省医院司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定结论为：一、陈淑艳因脾切除术胃瘘，腹腔感染及严重营养不良不断加重肝硬化病情，导致消化道再次出血，继发性失血性休克，多脏器衰竭死亡；二、泰来县人民医院的医疗行为与陈淑艳死亡存在因果关系。被告对黑龙江省医院司法鉴定中心司法鉴定不服，申请重新鉴定。经哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心进行再次鉴定，鉴定结论为：一、陈淑艳多脏器衰竭而死亡；二、死亡与泰来县人民医院医疗行为有部分因果关系，医方负次要责任。陈淑艳死亡后原告诉讼至泰来法院，要求被告泰来县人民医院赔偿各项损失合计561 984.39元, 主要证据有陈淑艳在泰来县人民医院住院病案3份，黑龙江省医院司法鉴定中心鉴定书一份，医疗费收据、处方15张，车费收据10张，为陈淑艳处理后事各项花销票据若干份。
被告泰来县人民医院认为，陈淑艳的死亡是其自身原因造成的，不是医院导致的。原告诉请是以医院存在医疗过错为前提，原告这种说法与事实不符，依法不能得到支持，原告应承担相应的法律责任。原告提供的证据有，哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心鉴定书一份，用以证明陈淑艳术后出现胃瘘是多种原因造成的。
二、法院判决
（一）被告泰来县人民医院赔偿原告何学林医疗费等费用245 572.48元，于判决生效后十日内履行完毕；
（二）被告泰来县人民医院给付原告何学林精神抚慰金15 000元，于判决生效后十日内履行完毕；
（三）驳回原告何学林的其他诉讼请求；
三、深层评析
第一、患者死亡与医院诊疗行为之间的因果关系问题
法院之所以认定患者的死亡和医院诊疗行为有主要、直接的因果关系，主要是基于以下三个有力的证据。
证据1、陈淑艳在泰来县人民医院住院病案3份。证明陈淑艳是在被告处住院期间手术后导致胃瘘死亡的。
证据2、黑龙江省医院司法鉴定中心鉴定书一份，鉴定人段国志出庭说明：陈淑艳胃瘘是县医院造成的，是附损伤造成的，也称医源损伤，胃瘘导致陈淑艳死亡是不争的事实。证明陈淑艳死亡与被告医疗行为之间有因果关系。
证据3、双方认可的并且经过庭审认定的事实。被告于2009年7月17日将陈淑艳送至哈医大二院治疗，哈医大二院诊断为脾切除术后，腹腔感染、肝硬化、胃瘘。2009年7月24日陈淑艳从哈医大二院又转回泰来县人民医院住院治疗，结果因医治无效而死亡。
医院方面也提出了证据，那就是经黑龙江省高级人民法院技术室双方抽签，确定由哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心进行再次鉴定的鉴定结论：一、陈淑艳多脏器衰竭而死亡；二、死亡与泰来县人民医院医疗行为有部分因果关系，医方负次要责任。
首先来看证据1，医院的病案是患者病情和诊疗情况的真实的、直接的、翔实的第一手资料，根据医院病案记载，患者手术后出现了胃瘘状况，而且医院没有采取有效的措施，导致出现了相关并发症，最终导致患者因多脏器衰竭而死亡。病案是医院方面的真实记载，这也是原告提供的最直接证据，医院没有理由反驳。
其次来看证据2，双方随机抽签所选择的黑龙江省权威鉴定机构省医院司法鉴定中心的鉴定结论从医学专业角度证实了陈淑艳胃瘘是县医院造成的，是附损伤造成的，胃瘘导致陈淑艳死亡是不争的事实。这就从专业角度证明陈淑艳死亡与被告医疗行为之间有因果关系。
最后来看证据3，在患者方面的要求下被告把患者转移到哈医大二院诊疗，后来哈医大二院给出的结论是“脾切除术后，腹腔感染、肝硬化、胃瘘”。哈医大二院也是无利害关系的第三方，给出的结论和原告的主张一致，就在无意中又给原告的主张提供了一项强有力的证据，而且这份证据是经过庭审质证认可的，所以就使证据更加客观，证实了医院的医疗过失行为导致的并发症是陈淑艳死亡的直接主要原因。
医院方面提供的鉴定结论证据也是合法有效的，但是综合考虑全案，原告提供的证据足以证明其诉讼主张，这些证据不但具有合法性、客观性和关联性，更重要的是证据充足，形成了证据链条，更加权威地、有力地证明了患者的死亡与被告医疗行为之间有主要因果关系，所以我们对原告的诉讼主张可以认定。
第二、死者陈淑艳自身的责任承担比例问题
在本案中，患者陈淑艳死亡原因经鉴定是被告给其作脾切除术后时导致胃瘘，引发腹腔感染加重了肝硬化病情，最后导致多脏器衰竭死亡，对此被告应对造成陈淑艳死亡承担主要责任；陈淑艳因自身患有多种疾病，特别是患有较重的肝硬化病症也是导致多脏器衰竭因素之一，因此原告应自己负担一部分责任。从鉴定结论我们可以看出，虽然医院的过错是导致陈淑艳死亡的主要原因，但是陈淑艳自身的肝硬化疾病也是导致自身死亡的部分原因，所以法院根据她自身的身体状况判决其承担百分之三十的责任也是合理的，既考虑到了医院方面的过错，也考虑到了患者死亡有自身的原因，切实地维护了法律的公平和正义。
第三、关于医院给原告的精神损害赔偿问题
本案原告要求被告赔偿精神抚慰金40 000元，因被告泰来县人民医院医疗行为是导致陈淑艳死亡的主要原因，确实给三原告精神上造成一定的伤害，故酌情由被告赔偿三原告精神抚慰金共计15 000元。这个判决的法律依据是2001年通过的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，其中第八条规定，因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
最高人民法院的这个司法解释在后来的《侵权责任法》中也得到了肯定，因为侵权致死的结果给受害人近亲属精神上带来的打击和痛苦往往比死者肉体上的伤亡更加致命，所以立法对于精神损害赔偿给予了及时的跟进和关注，维护了受害人的合法权益，这是立法的进步。但是与此同时，精神损害赔偿的构成要件包括造成严重后果，这在司法操作上就令法官为难，究竟什么程度的后果算是严重后果，需要法官的斟酌思考与自由裁量，这就给司法操作造成了一定的困难。笔者认为，为了保护受害者合法权益，立法应该合理、适当地放宽精神损害结果的标准，并且把这个标准细化甚至量化，这样不但利于法院审判中的实际操作，更利于规范法官的自由裁量权，维护法律的规范与权威。
（作者单位：黑龙江省泰来县人民法院）
黑龙江省泰来县某村农民何学林与陈淑艳系夫妻。2009年6月12日何学林妻子陈淑艳因腹部肿大消化不好到泰来县人民医院诊治，入院后医院诊断为肝硬化、门脉高压、脾功能亢进。医院要求对陈淑艳进行手术。2009年6月25日医院给陈淑艳做了脾切除安装腹部引流管手术。手术后陈淑艳腹腔越来越胀，出现胃瘘现象。陈淑艳手术第4天，导流管不畅，第5天医院将引流管取出。医院观察11天，采取了一些措施。2009年7月8日医院对陈淑艳进行了脓肿切开引流手术。术后陈淑艳无法正常进食，何学林等人要求转院。医院于2009年7月17日将陈淑艳送至哈医大二院治疗。哈医大二院诊断为脾切除术后，腹腔感染、肝硬化、胃瘘。2009年7月24日陈淑艳从哈医大二院又转回泰来县人民医院住院治疗。2009年11月4日陈淑艳乏力、头晕、间断呕血，经抢救无效死亡。
原告何学林等人于2009年11月10日申请对死者陈淑艳进行死亡原因的鉴定，经黑龙江省医院司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定结论为：一、陈淑艳因脾切除术胃瘘，腹腔感染及严重营养不良不断加重肝硬化病情，导致消化道再次出血，继发性失血性休克，多脏器衰竭死亡；二、泰来县人民医院的医疗行为与陈淑艳死亡存在因果关系。被告对黑龙江省医院司法鉴定中心司法鉴定不服，申请重新鉴定。经哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心进行再次鉴定，鉴定结论为：一、陈淑艳多脏器衰竭而死亡；二、死亡与泰来县人民医院医疗行为有部分因果关系，医方负次要责任。陈淑艳死亡后原告诉讼至泰来法院，要求被告泰来县人民医院赔偿各项损失合计561 984.39元, 主要证据有陈淑艳在泰来县人民医院住院病案3份，黑龙江省医院司法鉴定中心鉴定书一份，医疗费收据、处方15张，车费收据10张，为陈淑艳处理后事各项花销票据若干份。
被告泰来县人民医院认为，陈淑艳的死亡是其自身原因造成的，不是医院导致的。原告诉请是以医院存在医疗过错为前提，原告这种说法与事实不符，依法不能得到支持，原告应承担相应的法律责任。原告提供的证据有，哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心鉴定书一份，用以证明陈淑艳术后出现胃瘘是多种原因造成的。
二、法院判决
（一）被告泰来县人民医院赔偿原告何学林医疗费等费用245 572.48元，于判决生效后十日内履行完毕；
（二）被告泰来县人民医院给付原告何学林精神抚慰金15 000元，于判决生效后十日内履行完毕；
（三）驳回原告何学林的其他诉讼请求；
三、深层评析
第一、患者死亡与医院诊疗行为之间的因果关系问题
法院之所以认定患者的死亡和医院诊疗行为有主要、直接的因果关系，主要是基于以下三个有力的证据。
证据1、陈淑艳在泰来县人民医院住院病案3份。证明陈淑艳是在被告处住院期间手术后导致胃瘘死亡的。
证据2、黑龙江省医院司法鉴定中心鉴定书一份，鉴定人段国志出庭说明：陈淑艳胃瘘是县医院造成的，是附损伤造成的，也称医源损伤，胃瘘导致陈淑艳死亡是不争的事实。证明陈淑艳死亡与被告医疗行为之间有因果关系。
证据3、双方认可的并且经过庭审认定的事实。被告于2009年7月17日将陈淑艳送至哈医大二院治疗，哈医大二院诊断为脾切除术后，腹腔感染、肝硬化、胃瘘。2009年7月24日陈淑艳从哈医大二院又转回泰来县人民医院住院治疗，结果因医治无效而死亡。
医院方面也提出了证据，那就是经黑龙江省高级人民法院技术室双方抽签，确定由哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心进行再次鉴定的鉴定结论：一、陈淑艳多脏器衰竭而死亡；二、死亡与泰来县人民医院医疗行为有部分因果关系，医方负次要责任。
首先来看证据1，医院的病案是患者病情和诊疗情况的真实的、直接的、翔实的第一手资料，根据医院病案记载，患者手术后出现了胃瘘状况，而且医院没有采取有效的措施，导致出现了相关并发症，最终导致患者因多脏器衰竭而死亡。病案是医院方面的真实记载，这也是原告提供的最直接证据，医院没有理由反驳。
其次来看证据2，双方随机抽签所选择的黑龙江省权威鉴定机构省医院司法鉴定中心的鉴定结论从医学专业角度证实了陈淑艳胃瘘是县医院造成的，是附损伤造成的，胃瘘导致陈淑艳死亡是不争的事实。这就从专业角度证明陈淑艳死亡与被告医疗行为之间有因果关系。
最后来看证据3，在患者方面的要求下被告把患者转移到哈医大二院诊疗，后来哈医大二院给出的结论是“脾切除术后，腹腔感染、肝硬化、胃瘘”。哈医大二院也是无利害关系的第三方，给出的结论和原告的主张一致，就在无意中又给原告的主张提供了一项强有力的证据，而且这份证据是经过庭审质证认可的，所以就使证据更加客观，证实了医院的医疗过失行为导致的并发症是陈淑艳死亡的直接主要原因。
医院方面提供的鉴定结论证据也是合法有效的，但是综合考虑全案，原告提供的证据足以证明其诉讼主张，这些证据不但具有合法性、客观性和关联性，更重要的是证据充足，形成了证据链条，更加权威地、有力地证明了患者的死亡与被告医疗行为之间有主要因果关系，所以我们对原告的诉讼主张可以认定。
第二、死者陈淑艳自身的责任承担比例问题
在本案中，患者陈淑艳死亡原因经鉴定是被告给其作脾切除术后时导致胃瘘，引发腹腔感染加重了肝硬化病情，最后导致多脏器衰竭死亡，对此被告应对造成陈淑艳死亡承担主要责任；陈淑艳因自身患有多种疾病，特别是患有较重的肝硬化病症也是导致多脏器衰竭因素之一，因此原告应自己负担一部分责任。从鉴定结论我们可以看出，虽然医院的过错是导致陈淑艳死亡的主要原因，但是陈淑艳自身的肝硬化疾病也是导致自身死亡的部分原因，所以法院根据她自身的身体状况判决其承担百分之三十的责任也是合理的，既考虑到了医院方面的过错，也考虑到了患者死亡有自身的原因，切实地维护了法律的公平和正义。
第三、关于医院给原告的精神损害赔偿问题
本案原告要求被告赔偿精神抚慰金40 000元，因被告泰来县人民医院医疗行为是导致陈淑艳死亡的主要原因，确实给三原告精神上造成一定的伤害，故酌情由被告赔偿三原告精神抚慰金共计15 000元。这个判决的法律依据是2001年通过的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，其中第八条规定，因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
最高人民法院的这个司法解释在后来的《侵权责任法》中也得到了肯定，因为侵权致死的结果给受害人近亲属精神上带来的打击和痛苦往往比死者肉体上的伤亡更加致命，所以立法对于精神损害赔偿给予了及时的跟进和关注，维护了受害人的合法权益，这是立法的进步。但是与此同时，精神损害赔偿的构成要件包括造成严重后果，这在司法操作上就令法官为难，究竟什么程度的后果算是严重后果，需要法官的斟酌思考与自由裁量，这就给司法操作造成了一定的困难。笔者认为，为了保护受害者合法权益，立法应该合理、适当地放宽精神损害结果的标准，并且把这个标准细化甚至量化，这样不但利于法院审判中的实际操作，更利于规范法官的自由裁量权，维护法律的规范与权威。
（作者单位：黑龙江省泰来县人民法院）
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